热伤营阴

朋友圈内容创作与分享社区 立即打开                                                                                叶天士在外感温热篇提到，入营尤可透热转气；那么这个怎么透？今天就讨论一下。学过《伤寒论》的大家知道，卫分证类似于麻黄汤，葛根汤等；气分证，类似于阳明病。仲景阐述阳明病当中讲了三类病症，一个白虎汤这些明腑实证。这两种都是属于温病气分；那么伤寒论也阐述了第三种阳明病血分证，并无营分。证。温病在伤寒基础发展紧挨着，但是有区别，就是热邪入营，血未瘀结，用不到桃核承气汤，抵当汤这些。所以温病学家发展其他办法方剂，来治疗营分证。 营分证实质以及变化是什么？ 营分证来路多数有气分发展而来；也有误治辛温助火，化热入营；也有伏邪内发，起病即是营血。 营分属于血液病，叶天士提到心主血脉，营血，都是血脉里边。可见营分就是血液病变一种，也提到心，那么在热病当中出现神智问题，是热邪入营表现。比如嗜睡，烦躁，谵语，神智不清，这些属于营分一种，术语叫“热陷心包证”，属于重症；轻症就是营热炽盛营阴亏损。大家知道气分表现大渴引饮，便秘尿黄，舌红苔燥等证，进入营分会出现相反状态，口反不渴。是因为营热蒸腾血中津液上潮于口，故而不渴；舌红变为舌绛瘦小干裂，因为血中津液减少反应与舌，心开窍与舌；入夜烦躁，颠倒难寐，甚至出现神昏谵语，在严重伴随斑疹隐隐，或吐血，鼻衄，便血，尿血等血分证。 营分证治疗 营分证代表方剂就是清营汤，有犀角生地玄参麦冬黄连丹参银花连翘竹叶甘草组成。 主治热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。 从以上方剂可以看到，银花连翘竹叶黄连这些清气药，犀角地黄玄参麦冬丹参清热凉血养阴的。还可以看做气分营分药各半；营热由气分而来，热邪虽然入营，但是气分热邪仍然未尽，所以仍然用银翘竹叶黄连这些清气分，犀角生地玄参凉血散瘀作用，同时还能养阴功效。为啥养阴散瘀呢？ 在气分证时候，热邪逼迫津液外泄人体就损失津液了，热邪入营肯定耗伤血分津液，血液浓缩，必定血液流通缓慢，形成淤血。这是营血证基本变化。可以看出玄参麦冬生地这些属于补液手段，恢复血液供应的，缓解血液瘀结，防止形成血分血瘀，导致出血，血溢脉外，形成血分证至关重要。 好了，营分证大体讲完了，再说这个透热转气。透热转气就是把营分热弄到气分，怎么弄要看营热外透阻碍原因。比如清营汤里边丹参，可以看做活血化瘀，有解除血瘀作用，血液畅通无阻有利于热邪外散。这是活血化瘀透热法。比如大便秘结，阳明腑实还未解除，热邪入营，那么不能单纯清营汤，必须加大黄芒硝祛除阳明腑实积滞，营分热邪才能顺利外达，这也是透热转气。再比如有饮食积滞，必须加焦三仙保和丸这些消食导滞，也算是透热转气。再比如咳喘患者兼有营分，也必须加宣肺化痰药，如杏仁浙贝母等。如此大家明了吧？ 至于热陷心包证神昏谵语这些营分证，当用三宝，不是清营汤所能治疗的。选用三宝有诀窍 虽然安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹都是清热开窍的代表方，但三者药性不同，安宫牛黄丸最凉，其次是紫雪丹，再其次是至宝丹。安宫牛黄丸适用于那些高烧不止、神志昏迷，仿佛如“稀里糊涂”一般的患者；紫雪丹适用于伴惊厥、手脚抽搐，经常发出乒乒乓乓声响的高热、烦躁甚至昏迷的患者；而至宝丹因为药方里采用了许多芳香开窍的药材，因此对于昏迷深重伴发热痰盛，表现得不声不响患者的更为适用。综合这些特点，中医界从古至今口口相传它们的使用诀窍，因此就有“乒乒乓乓紫雪丹、不声不响至宝丹，稀里糊涂牛黄丸” 下边以赵绍琴老医案作为结尾，供大家参考！ 尿路感染合并肺炎 王某某，男，79岁 病史：持续性尿频尿急已两个月，近两周加重，于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程血尿，经膀胱镜检查诊为膀胱癌，1977年u月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频，两周前发烧39.5℃，五天后体温才有所下降，但咳嗽加剧，痰黄粘，呼吸不畅，诊断为肺炎。同时尿频愈甚，排尿困难，以膀胱癌术后尿路感染收入院。 有高血压病史二十余年，过去血压经常在200／l00毫米汞柱，1963年曾患右手麻木。 入院时体温37.5℃，脉搏84次／分，呼吸21次／分，血压134／70毫米汞柱。发育营养中等，神清合作，表浅淋巴结不肿大，肝脾未触及，前列腺两恻叶增大，中间沟消失，表面光滑。 化验；白细胞：4800／立方毫米，中性细胞；72％，杆状核细胞16％，单核细胞9％，血红蛋白11.3克，血钠134毫当量／升，血钾3.67毫当量／升，氯化物588毫克“，血糖127毫克％，二氧化碳结合力47容积％，非蛋白氮46毫克％，尿检：蛋白(%20%20)，糖(士)，白细胞50～60个／高倍视野，红细胞2～3个／高倍视野。 心电图提示：间歇性频发性房性早搏，左前柬支阻滞，弥漫性心肌改变。×线检查：有慢性支管炎伴感染表现。 入院诊断：泌尿系感染，前列腺增生，膀胱癌术后肺炎、冠心病。 治疗经过：入院后给抗感染治疗，先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒，但感染未能控制?白细胞增至9400～n，000／立方毫米，中性细胞82％，尿检结果也未见改善，神志不清，重病容，心率130次／分，有停跳，血压不稳，忽高忽低，肺部病变亦未改善，2月17日在痰里找到酵母样菌，病情重笃，于2月17日邀赵师会诊。 【初诊】 身热不退，面色黧黑，形体消瘦，神志昏沉，咳嗽痰黄，气喘气急，脉象细小沉弦按之不稳，且有停跳。舌绛千裂中剥，唇焦齿燥，七～八日未进饮食，全靠输液输血维持。 辨证：患者年逾古稀，下元已损，热病已久、阴津大伤，痰热内追，热邪深入营分浦所服药物全属寒凉，气机被遏，肺失宣降，郁热内迫，营阴重伤，致使昏迷谵语，舌绛唇焦咳喘痰鸣，形消脉细，诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复，用宣气机开疲郁之药以冀营热外透。 处方：生白芍15克，天麦冬各6克，沙参20克，元参15克，石斛10克，前胡6克，黄芩10克，杏仁10克，黛蛤散12克(包)，川贝粉3克(冲)，羚羊角粉0.5克(冲)，服二剂 【二诊】 服药后喘咳轻，神志苏，知饥素食，脉搏80次／分，患者欣喜万分，吃面汤两碗，蛋羹两份，西红柿加糖一碗。入晚病情突变，呕吐频作，头昏目眩，血压上升，阵阵汗出，遂陷昏迷，舌绛中裂，两脉细弦滑数。 辨证：此属食复。一诊神清知饥，营热已开始外透于气，是属佳象。然久病之躯，胃脾俱弱，饮食不慎，过食，滞于中焦，阻塞气机，壅遏生热。呕吐频频，复伤阴助焚，且郁热上蒸包络，与痰热相搏，上蒙清窍，内闭心包，致使病情急转，神志昏迷，舌绛中裂。再拟甘寒养阴，涤痰开窍，兼以化滞和胃，宣展气机仍希有透热转气之机： 处方：生地15克，玄参15克，麦冬10克，沙参15克，牡蛎30克，石斛10克，菖蒲6克，杏仁10克，黛蛤散10克(包)，珍珠母20克，焦谷芽20克，竹茹6克，服二剂。 另；安宫牛黄丸半丸，分两次服。 【三诊】 药后神志已请，体温正常，心率不快，血压平稳，两目有神，舌绛有津，薄苔渐布，两脉渐起，细数已减，咳喘皆平。此属内窍已开，营热开始外透，且胃津已回，痰热渐除，再以原方进退。 处方：沙参15克，玉竹10克，麦冬10克，石斛10克，五味子10克，远志10克，茯苓10克，黛y自散10克，杏仁10克，鸡内金10克，服二剂 【四诊】 舌绛已去，薄白苔生，神色皆好，二便如常，唯皮肤作痒，心烦难寐，此乃阴分未复，虚热扰神，拟复脉汤合黄连阿胶汤加减： 处方：白芍15克，山药10克，阿胶10克(烊化)，沙参15克，白扁豆10克，远志10克，海蜇皮10克，马尾连3克，鸡子黄2枚(搅匀冲)，服三剂 药后已能下床活动，饮食及二便正常，×线检查“两肺阴影吸收”，血常规化验正常，调理数日痊愈出院。年后随访一切正常，已上班工作。 【原按】本案患者年逾七旬，正气已衰；且膀胱癌手术后，气血大伤，热邪久羁，津液耗惫。近患肺炎、泌尿系感染，叠进中西药，全属寒凉，遏阻气机，肺不宣降，津液不布，遂成痰浊。本证属热邪入营漕阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机。所以初诊即以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津，即王孟英所说：“阴气枯竭，甘寒溺润，不厌其多，”因“若留得一分津液，便有一分生机，”本案始终抓住地这一点，“刻刻顾其津液，”以保生机不绝。以羚羊角清营分之热；因痰浊阻滞肺失宣降，气机不畅，入营之热不得外达，故以前胡、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊，黄芩清气分之余热，舍以畅营热外达之路而透热转气所以服后神清知饥，均为营热外透的标志。 二诊为食复。因食滞中阻，郁热上蒸，不仅阴伤，且有痰热蒙蔽心包之势，故除甘寒养阴之外，又加安宫牛黄丸以开内窍之闭，并加化滞和胃之品，宣畅气机，导营热外达，服后舌质虽绛有津，薄苔渐布，神志转清，均说明营热已开始外透。 两诊虽为同一病人，但因造成气机不畅，营热不能外透的原因不同，所以作为透热转气的用药也随之而异，温热一旦透转，则按其证辨证论治。