热陷心包兼有腑实

③热入心包兼阳明腑实 （牛黄承气汤证） 第三种类型哪，热入心包有兼证。既有热入心包证又有阳明腑实证，就是说，它既有高热神昏，痰热蒙蔽心包，又有大便不通。这种证型一般就不叫热陷心包了，为什么呢？它很可能是由阳明腑实，燥屎不去，热邪不解，灼液成痰，蒙蔽心包，那是由阳明传过来的，那就不叫逆了，叫热入心包，是心包证，但它不是逆传。也可能是逆传的，比如说由于痰热蒙蔽心包，痰热消耗津液太厉害，导致肠燥，先有心包证，后又出现肠燥，也可能。这两个谁先谁后都有可能。先有痰热蒙蔽心包灼液成痰，然后又有热邪消耗津液，形成腑实；也可能是阳明腑实证灼液成痰蒙蔽了心包。都可以。但是总而言之，它们是手厥阴心包和手阳明大肠的病变。 可是吴鞠通不这么说，吴鞠通说，是手厥阴心包、手少阴心和足少阴肾的病变，为什么这么解释？大家看它的临床表现，身热神昏，舌蹇，肢厥，舌绛，苔黄燥，脉数。这是热陷心包的表现，心包证。又有便秘，腹满痛拒按，脉沉实，这不腑实证吗？ 还有一个症状，渴欲冷饮，饮不解渴。病人想喝水，但是喝水不能解渴。说昏迷的病人，他怎么知道喝水呀？他都昏迷了？你要护理的时候观察呀，鼻子干燥、眼睛发干，嘴唇也都干裂了，那还不是缺少吗？所以你要给他喂水，顺着嘴缝一点一点往里滴、喂。你喂吧，老喂他老喝，饮不解渴，有这么个症状。 病机。不管是由心包传到大肠，还是由大肠传到心包，总归上焦有痰热蒙蔽，中焦有燥屎内结。 所以治疗啊，你要两方面都兼顾。吴鞠通说，“阳明温病，下之不通，其证有五”。这又是这五个证里面的一个，用了攻下法，不起作用，用过承气汤了，大便仍然不通，分析这个原因，为什么？它不是单纯的腑实证，因为上面有痰热。痰热阻滞气机，气机不通，所以你不解除上焦痰热，下焦的燥屎就下不去。他说，“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通（内窍是指心窍），饮不解渴者，牛黄承气汤主之”。这么个方，牛黄承气汤啊不是大承气加牛黄，这个方剂呀很简单，是用安宫牛黄丸和生大黄粉（相配），怎么用呢？安宫牛黄丸一丸化开，调生大黄末三钱。一丸安宫牛黄加三钱生大黄末，三钱就是9克，用10克也可以，一块，用水把它调开，化到一块，先服一半。也就是半丸安宫牛黄丸再加上一钱半，4.5克生大黄末，先服一半，不知再服。就是说，如果用了有效了就行了，不再用了。如果无效，再接着服。如果没起作用，接着用。安宫牛黄丸豁痰开窍，吴鞠通说呀，“以牛黄丸开手少阴之闭”，蒙蔽心包，实际上就是蒙蔽心窍啊，心窍不通哪。所以开手少阴心窍之闭。为什么叫承气汤呢？因为它用了承气汤的君药，它可以攻下腑实，攻下腑实就可以通气机，就可以使津、气相承，它气机就通畅了，所以还叫承气，实际上就是用了一味大黄，用这味药有什么作用？他说，“以承气急泻阳明”，这个承气呀，既不是大承气也不是小承气，也不是调胃承气，就用大黄来承气，配合安宫牛黄丸，所以叫牛黄承气汤。“以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也”，哪两个少阴呢？手少阴心，足少阴肾。下面的燥热是在大肠啊，跟肾有什么关系？饮不解渴，为什么饮不解渴？就是因为热邪消耗了肾阴，所以张仲景在《伤寒论》里面强调急下存阴，存的什么阴？存的是真阴，他之所以饮不解渴，是因为消耗了肾精。他在这一条条文的分注里面说，“舌短神昏，闭已甚矣”，舌蹇，神志昏迷，这是窍闭的很严重，闭已甚矣。“饮不解渴，消亦甚矣”，就是这个饮不解渴呀，它不是一般的缺水，是损伤了肾精，消耗了肾精，是下消，所以他说要救足少阴，救足少阴就是急下存阴的意思，他这里并没有补阴的药，但是叫救阴，就是通过攻下去掉了腑实，热源没了，肾阴就不耗伤了。这是两少阴合治法也。牛黄丸开手少阴之闭，承气救足少阴之消，并不是养阴，所以这个方就叫牛黄承气汤。方子很简单，单用牛黄丸不行，牛黄丸不行；单用承气下之不通嘛，已经下过了，不行，必须两方合用。 这个方剂（牛黄承气汤）很好，临床上有些，不用说温病，杂病里面，内伤病里面，比如说有些尿毒症的病人，肾功能衰竭，有昏迷，甚至于有动风，大便不通，可以用