冠心病

18.01冠心病的治疗（1）      治疗呢，这个处方是 竹茹10g、枳壳10、云苓10g、陈皮10g，这是改良后的温胆汤。还要加石菖蒲、郁金。 所以经过我和沈老师讲课，把温胆汤可记住了。为什么？因为这个方子非常好，而且非常好用，在临床上你的使用频率在70--80%。 丹参30g、莱菔子10--30g、水蛭3--6g，而且水蛭这个药有活血化瘀、有通经络、有溶栓的作用，非常好。 那么温胆汤是清热化痰调理脾胃，那么我给你讲的，因为现在在临床上，舌苔腻的占70--80%，所以你这个方子要用到70--80%，效果非常好。 那么我们这个痰瘀互结呢，等于给你写了祛痰的基础法，活血的加了两个药，水蛭、川芎和丹参，等于加了三个药，这是这个处方。         那么下面的讲气阴两虚的，气阴两虚证。那么我再问大家一下：那么将什么是虚证？我讲的，什么是虚证？记住了吗？我刚才说了，我说了半天了，知道吗？舌苔薄就虚。 书上说的那么多都不要去记，完全的把思维搬过来，所以下次问你们，没准还得问。我下次问你们：舌苔腻的是什么？是实证；舌苔薄的是什么？虚证。 你看就这么简单，简单不？简单的让你脱口就能说出来。多了我要给你们说十个证候，你一个也记不住。你看，我给你说一个，肯定记下来。啊！这虚实可必须得弄明白，所以咱们在这里讲虚证。         虚证呢，在心血管疾病呢气阴两虚证见得比较多，那么在这儿，表现病人舌红少苔，脉沉细或者结代，胸部隐痛，气短乏力；兼症是，眩晕、耳鸣、纳差或惊悸。所以你看病人呢，冠心病好长时间了，他病人又告诉你，我气短呀、乏力呀、我什么的，你先看一下舌苔，舌苔薄的就是虚症，是哪个虚，再去定位。 那么用方药的话要益气养阴，用生脉饮或者归脾汤。 那么这个参类，我在这要说一下参类，参类在临床上我们分为了三类，我先从低级的往高级的讲。这个人参实际上是个高级的，一般的是在急诊或前边两个用完治疗无效的时候才会用人参。 那么在一类或者叫补气的第一步就是党参、玄参或太子参。你不要刚一看病人，人参就上去了，弄的小伙子流鼻血，像高血压病人一吃血压升高，所以先用党参、太子参或玄参，知道了吧？ 先用这几个，顶多用一个，参类，这就是参类补气的第一步。 那么在糖尿病的病人最好不用党参，但是有些搞糖尿病的人，他就喜欢用党参，但是我们是沈老师这一学派的，几乎不用党参，我也没有时间去调查，这是第一个方用这个。 因为这三个不一样，党参是脾胃经的，党参是调脾胃的；玄参是调气阴的，养肺阴养胃阴呀；太子参也是养肺胃阴的，实际上是气阴双调的，这是第一步，或叫补气药的第一代。         第二步在这三个参没有效的时候换西洋参。用西洋参的时候记住了，用3--5g（另煎兑服），一定要先煮煮，煮完以后兑在药汁里面去喝，单喝，知道吗？ 3--5g就是一般情况下没有问题。如果他气虚比较明显的话，用多少？用10g。如果在心肌梗死、心衰比较厉害的时候用西洋参要大胆上，50--100g浓煎兑服。 在抢救的时候用50--100g、200g都没有问题，所以抢救病人西洋参要大剂量的上。         如果西洋参抢救病人还没有效，第三步就要换成人参，因为人参抗休克抗心律失常比西洋参强。 但是呢，人参比较燥热，你吃完后要燥热，高血压病的不要吃。在心血管方面，只要血压不是非常非常高，你可以用。所以这人参也得另煎兑服，用3--5g，这是人参。         黄芪。生黄芪，在我们的处方里几乎不用生炙黄芪和熟地。为什么？滋腻啊。用生黄芪或生地，它不助腻，不碍胃口。 因为阴虚的时候，病人的胃肠功能也弱，容易碍胃口，用生芪10--30g。麦冬10g、黄精10g，黄精用10--30g都没问题，这是气阴双补的，黄精这个药是气阴双补的，我们一般用10g就够。 仙鹤草用10g，仙鹤草这药又叫脱力草，在咱们书上是收敛止血药。但是我们在临床上治疗心气不足，这个药非常好，而且用完后舌苔也不腻，也不碍胃口，用10g。如果是新鲜的仙鹤草用60--120g，在虚脱的时候，病人虚脱了，血压很低，你看60--120g频服，也非常好。 白芍10g养阴，当归10g。 三七一般用三七粉3--6g，如果没有三七粉或者病人是昏迷的，就要用三七块。为什么？因为病人昏迷了以后，你给他灌三七粉，容易打呛，打呛后会加重昏迷，容易引起肺炎。 所以昏迷的人，不论是脑血管病心血管病都要用三七快。三七这个药非常好用，小剂量有养血活血的作用，大剂量有活血化瘀的作用，而且三七这个药，我们现在还发现它还可以美容，还可以减肥，还可以降血脂，还可以治疗脂肪肝。 所以三七这个药，现在在临床上用的非常多。这是在处方中主要用这几个药。这是在心血管里头，刚才说的是第二个证候。         第三个证候叫肾亏寒凝证，这既是阳虚则寒的病人。肾阳不足，则寒凝吗。咱们刚才不说阳虚生寒嘛，阴虚生热。 那么这种病人的表现是什么？舌体胖，苔白，脉沉迟或尺脉弱，腰部酸痛，心前区胀痛，形寒怕冷彻背，就这疼痛彻背，面是白的，肿胀，肢体面部有点肿胀，乏力自汗，像这种病人，就是调肾散寒。 用杞菊地黄汤合瓜蒌薤白白酒汤：       枸杞10g、生地10g--30g、瓜蒌10--30g、薤白10g、桂枝10g、蛇床子10g、槲寄生或桑寄生10g（槲寄生比桑寄生强心作用好，桑寄生是补肾的，槲寄生是心肾双补的。）、鹿角霜10g。       生地10--30g，那么什么时间生地用到30g？我要给大家解释一下，生地在这三种情况下加到30g。         第一个阴虚证很明显，像我刚才给你们讲的舌苔就是舌质红光没有舌苔，你说胃肾阴虚，这时生地要用到30g；再一个皮疹患者，湿疹很严重，而且口干很厉害，像生地就用到30g，就是阴虚很明显了，可用到30g，这是第一点。         第二点阴虚便秘的病人，生地用到30g。为什么？增液行舟。增液汤，对不对？生地、元参、麦冬。为什么？加大他胃肠道的蠕动力。         还有在第三种情况下，在糖尿病的病人，阴虚证比较明显的时候，我给你们说的那个舌质舌苔，就舌根部都是肾的问题，红光没有苔的时候就肝肾阴虚，那时候生地要用到30g，在这三种情况下。         瓜蒌10--30g。因为在临床上的病人也可能便秘，也可能腹泻，知道是这两种情况下吧。那么便秘的病人全瓜蒌用到30g，一点问题都没有；这病人老腹泻，你用30g就更腹泻，用10g就行，所以这有一个量的窍门。有的人说我不太干也不太稀，那就调到15g、20g，都没有问题，这是一个量的调整，大便就有一个通调的作用。         薤白10g。记住了用薤白的时候，一定要加白酒。因为薤白里面治心脏的物质只溶于酒精，就乙醇不溶于水。 你不加酒精，它里面的成分出不来。所以你说了：“韩老师你用薤白我也用薤白，怎么你说你吃了有效，我怎么没效呀”？那我说了：“加白酒，你没加，差这个”。 所以张仲景2000年前就知道，瓜蒌薤白白酒汤。         我在这又给大家说熬药，有人说你和我开的方子一样，你怎么老说你有效，我怎么回去就没效？ 有没有效三个环节：第一个辩证准不准；第二个方子开得好不好；第三个回去熬药熬的好不好。 诊断我已经给你说的清楚了，我觉得你再笨，你学中医我这样教你，你都能记住。对不对？ 那么实证虚证你能分清楚吧，寒的热的你肯定也能分得出来吧，这个我觉得没有问题，学中医的人一般都学得会。第二点处方，处方我也给你说了。 那么第三点控制就在熬药。熬药记住了，一定拿凉水把这药浸泡一小时，在浸泡药的时候，如果有薤白加白酒进去，白酒或黄酒或咱们北京的二锅头，加上个八钱到一两没问题， 有人说我不会喝酒，它一加热就挥发了，不会喝酒也没关系，不会醉的，你不信可以回去试，它一加热酒精就挥发了，所以呢泡一个小时，然后上火煮，开锅后20分钟第一煎就倒出来， 第二煎直接加凉水上火煮，再开20分钟，再倒出来，两顿混均了，早一碗，晚一碗，这是在急性期的时候。         如果他病情治疗，没什么症状，还有点闷，怎么着？给他减量，就两天喝一副药，就晚上喝一遍，吃点中成药，再吃再吃症状没有了，再给他弄点中成药，再稳定一段时间。 记住了，慢性病的治疗需要3--6个月，这慢性病至少需要三个月，如果是器质性病变你没有三个月、六个月，过不过来。 所以下次病人问你：“大夫我这啥时候能好”？这个病人经常问，我吃多长时间病能好？你告诉他：“至少三个月”。 像我和我的病人说的很清楚：“表现好好的提前，表现不好好的延后”。他说：“什么叫表现好？什么叫表现不好”？ 表现好第一个听医嘱。第一个我不让你生气，你回去后老生气，好的延迟。我让你十点半十一点睡觉，你天天折腾一两点钟，那心脏能好吗？对不对？我让你少吃咸的少吃油腻的，你天天吃，能好吗？好不了。 好不了不要光问我，为什么不好？自己检查一下自己，是不是没做到？         桂枝10g。桂枝是通心阳温心阳的，对手脚凉的、后背冷的，因为咱这个症状里有后背凉手脚冷，桂枝用10g。         蛇床子10g。蛇床子大家都知道是在杀虫药里面。实际上它是温阳杀虫，有调节肾阳的功能，而且调节以后，这些药都不燥，都不是很燥很热的。         槲寄生10g。没有槲寄生的用桑寄生10g, 鹿角霜，鹿角刮出来熬出来的那个霜，5--10g。         如果怕热呢，先用上1--2个。因为我建议热药不要上的多，先从一个上去。你比如说，瓜蒌薤白里面加点桂枝，用一点感觉还有点凉，再加上蛇床子，再加鹿角霜，就是一点一点往上加。         这三个证候我给你讲完了，就是三个症候什么样的表现？舌苔主症脉象方药处方，我都给你们讲了。         那么在这我给你们讲处方的组方原则： 第一个，在开的这个处方里面，必须有五大原则在里面。 第一个原则，在组方中不能有有毒或毒副作用大的药品。比如说，我刚才一开始给你讲的砒霜、硫磺、雄黄，这个都是有毒的药，这些不能入处方。 第二点，在处方中一定要有调理脾胃的药。为什么？因为咱们学的是内科治法，内科治法是通过口服用药，那么你胃肠都不能吸收了，进去的药能有效吗？没效或者效果不大。所以记住了，在处方中一定要有保护脾胃的药。         今天的学习到此结束，感恩大家的收看与陪伴！